پزشكي خانواده، راهبرد اصلي براي تحقق بهرهمندي همگان از مراقبتها و خدمات عادلانه سلامت، تابستان1400
مقدمه
نظام سلامت، مسئول تأمين، حفظ و ارتقاي سلامت جامعه و تحقق عدالت در سلامت با اولويت دادن به امور مهم ارتقاي سلامت، پيشگيري از بيماريها، و حوادث و سوانح است. بدون ترديد مطلوبترين، عادلانهترين و كمهزينهترين روش نيل به مقصود فوق، از طريق روزآمدي، تكميل، تعميق و گسترش شبكه بهداشتي درماني كشور است كه در بيانيههاي قبلي مجمع عمومي به آن پرداخته شده است. پزشكي خانواده برنامهاي است كه در آن بهرهمندي افراد، خانوارها، اجتماعات محلي و محيط زيست از مراقبتها و خدمات بهداشتي درماني جامع و عادلانه فراهم ميشود. در اين برنامه، تيمي شامل پزشك عمومي و كارشناسان مرتبط، مراقبتها و خدمات بهداشتي درماني اوليه را بهصورت فعال به جمعيت تعريف شده ارائه و از شيوه ارجاع و پرونده الكترونيك براي ارائه خدمات تخصصي و بستري استفاده ميكنند. تأمين منابع پايدار با استفاده از صنعت بيمه و ساير منابع، از اركان اصلي اين برنامه است.
ضرورت و هدف
هزینه مراقبتها و خدمات بهداشتي درماني، پيوسته به دلايل زير رو به افزايش است و ممكن است براي مردم و دولت قابل تحمل نباشد:
- استفاده از تكنولوژيهاي جديد و پرهزينه براي تشخيص و درمان بيماريها؛
- شيوع هزينههاي رو به تزاید بيماريهاي مزمن و پرهزينه، كه عمدتاً قابل پيشگيري هستند ولي متأسفانه امر پيشگيري مورد غفلت قرار ميگيرد؛
- رشد شهرنشيني و افزايش تقاضاهاي القايي براي خدمات پرهزينه، تشخيصي و درماني؛
- افزايش روزافزون درصد سالمندان؛
- گران شدن خدمات، موجب محروم شدن قشر عظيمي از جامعه از مراقبتها و خدمات بهداشتي درماني ضروري ميشود و به افزايش بيعدالتي در سلامت منجر میشود.
الزامات
- تعهد سیاسی و اخلاقي مسئولان (سياستگذاران، برنامهريزان و مديران ارشد كشور)؛
- تعميم و تعميق ادغام آموزش و پژوهش در مراقبتها و خدمات سلامت، بر طبق سياستهاي كلي سلامت؛
- فرهنگسازي و اقدامات ترويجي اين امر مهم و حياتي (در سطوح سياستگذاران، كارگزاران سلامت، و عامه مردم)؛
- گسترش و تقویت شبكه بهداشتي درماني در سراسركشور، شناختن خانههاي بهداشت و پایگاههای سلامت به عنوان سطح اول مراجعه و تعميم آن به حاشيه شهرها و مناطق شهري و احياي ستاد گسترش شبكه بهداشتي درماني؛
- توانمندسازي پزشكان و نيروي انساني سلامت و بهكارگرفتن مديران معتقد، آگاه و متعهد؛
- اعتلای جایگاه و منزلت اجتماعي پزشکان خانواده و تأمين نيازهاي مالي و اعتباري آنان؛
- تمرکززدایی؛
- هماهنگي هرچه بيشتر بين معاونتهاي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي، ستاد گسترش شبكه و سازمانهاي بيمهگر؛
- اصلاح شیوههای نظارت، تدوين شاخصهاي معتبر مبتني بر رضايتمندي ارائهدهندگان و گيرندگان مراقبتها و خدمات بهداشتي درماني؛
- اتخاذ شيوه اقتصاد مقاومتي سلامت؛ اختصاص منابع مالي پايدار، نشاندار كردن اعتبارات بهداشت و پيشگيري و اعطاي استقلال مالي و اداري به مراكز بهداشت استان؛
- تعيين زمانبندي مناسب براي اجرا؛
- ايجاد و گسترش زيرساخت ارتباط الكترونيك، در برگيرنده همه ساختارهاي موجود و تعميم پرونده الكترونيك سلامت؛
آسیبها و چالشها
در پيوست بيانيه ضميمه است.
راهبردها
ارتقاي آموزش و مهارتهاي مورد انتظار و راهكارهاي آموزش پزشكان خانواده
لازم است علاوه بر كسب دانش مورد نياز در علوم پايه پزشكي و باليني، موارد زير، براي ايفاي نقش مؤثر دانش آموختگان در جامعه، تدبير و آموزش صحيح آنها تضمين شود:
- تهیه بستههای آموزش كوتاهمدت برای آموزش پزشکان عمومی فعلي، در شروع و حین خدمت و روزآمدکردن آنها؛
- توسعه كمي و كيفي آموزش پزشكي عمومي در زمينه مهارتهاي مورد نياز براي تأمين، حفظ و ارتقاي سلامت، در محدوده مسئوليت پزشک خانواده و جمعيت تحت پوشش با رويكرد انسان سالم، جامعه سالم؛
- مهارتهاي مورد نياز در زمينههاي: «مراقبتهاي اوليه بهداشتي (Primary Health Care (PHC))»؛ «پيشگيري از بيماريها»؛ «اخلاق پزشكي حرفهاي اسلامي»؛ « سلامت معنوي با رويكرد اسلامي»؛ «عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت و همكاريهاي بينبخشي»؛ و «عدالت در سلامت»؛ «كار تيمي و برقراري ارتباط با ساير اعضاي تيم مراقبت»؛ و «مشاركت دادن مردم در برنامهريزي، اجرا و نظارت»؛ با نگاه عملیاتی و کارکردی و عینی؛
- آشنايي با شبكه بهداشتي درماني كشور و كسب مهارتهاي «تشخيص و درمان بیماریهای شایع»؛ «رعايت الزامات ارجاع صحيح در حد مورد نياز»؛ «آموزش مسائل ضروري سلامت به مردم»؛ «آموزش به بهورزان و مراقبان سلامت و ساير همكاران در شبكه بهداشتي درماني و نظارت بر عملكرد آنان»؛ «برقراري ارتباط با مردم و مسئولان»؛ «حمايتطلبي، سياستگذاري، تصميمگيري و مديريت مشكلات سلامت جمعيت تحت پوشش»؛
- آشنايي و كسب مهارتهاي ضروري به منظور «بهبود كيفيت و ايمني مراقبتها و خدمات سلامت همهجانبه، جامع و يكپارچه، عدالتمحور، با اولویت پیشگیری بر درمان، با تأكيد بر پاسخگويي، اطلاعرسانی شفاف، اثربخش، كارا، بهرهور، بدون تقاضاي القايي، صرفاً براساس راهنماهاي باليني»؛
- كسب مهارتهاي لازم براي «تجويز داروها، صرفاً براساس راهنماهاي باليني و منطبق بر نظام سطحبندي، طرح ژنريك و نظام ملي دارويي كشور»؛
- آشنايي با رويكرد اقتصاد مقاومتي در سلامت و كسب مهارت و تلاش براي تحقق آن؛
- «آموزشهای جامعه برای ارتقاي فرهنگ و سواد سلامت»؛
- ساير راهبردهاي معتبر و مصرح در اسناد فرادست، و ساير موارد ضروري براساس منابع معتبر و روزآمد؛
ارتقاي مديريت و تأمين مالي شبكه بهداشتي درماني
- مديريت مالي، تأمين منابع مالي پايدار و تعيين تعرفه مناسب براي برنامه پزشكي خانواده؛
- ارتقاي دانش و مهارت نيروي انساني (ارائهدهندگان مراقبتها و خدمات پزشكي خانواده)؛
- اصلاح نظامهای پرداختی؛
- تعيين تعرفه مناسب و تدارك منابع مورد نياز؛
- تعيين نقش بیمه، منابع قابل تخصيص و نشاندار؛
- تعيين و تعريف جايگاه و نقش كليه اعضاي تيم مراقبت و نحوه تعامل آنها با يكديگر؛
- پايش و نظارت مستمر؛
- مديريت فني
- بازطراحی مراقبتها و خدمات سلامت ومحيطهاي آموزشي؛
- اعتلای کیفیت و ایمنی خدمات؛
- استفاده از ظرفيت بخش غيردولتي و بهرهگيري حداكثري از آن بخصوص در شهرهاي بزرگ، به شرط نظارت دقيق؛
- تقويت نظام آمار و اطلاعات جامع الكترونيك سلامت و نظارت، پايش و ارزشيابي؛
- روان کردن ارجاع، تبادل اطلاعات از طريق نسخه الكترونيك و پرونده الكترونيك سلامت، با رعايت حفاظت از اطلاعات و رازداري؛
- تهیه بستههاي مراقبتها و خدمات بهداشتي درماني؛
پيوست بيانيه
آسیبها و چالشها
- تعهد سیاسی و التزام اخلاقی و هماهنگي مسئولان و پذيرش عمومي؛
- استقبال ناکافی از رعایت سلسله مراتب در دریافت مراقبتها و خدمات سلامت، ذائقه عمومی مردم برای مراجعه مستقیم به متخصصان، خاصه در شهرهای بزرگ است، كه اصلاح آن نيازمند آموزش و ارتقای فرهنگ و سواد سلامت مردم است؛
- تضعیف نقش بهورز و سایر مراقبان سلامت، و لزوم تقویت آن (روزآمد كردن آموزش و تقویت مهارتها - ارتقای شرح وظایف و نقشها -ارتقای منزلت اجتماعی - ارتقای حقوق و مزایا و سایر حمایتهای اجتماعی و معنوی)؛
- بيماريمحوری و درمانمحوری و توجه ناكافي به آموزش و پيشگيري از بيماريهاي غيرواگير؛
- ضعف فرهنگ کار تیمی در نظام سلامت کشور؛
- پايين بودن ميزان گرایش و انگیزه پزشکان عمومی نسبت به خدمت در شبکه بهداشتی درمانی، به عنوان پزشک خانواده؛
- عدم توسعه و تعمیم شبکه بهداشتی درمانی به شهرها و حاشیه شهرها
- فقدان برنامه آموزش كوتاهمدت پزشکان عمومی، قبل از انجام وظیفه به عنوان پزشک خانواده؛
- نبودن برنامه منسجم برای آموزش پزشکان خانواده در حین خدمت؛
- كمرنگ بودن نقش مردم، نهادها، سازمانهای مردمنهاد، و بخش خصوصی در برنامه پزشکی خانواده، با نظارت دقيق؛
- فقدان منابع پایدار و نشاندار برای شبکه بهداشتي درماني؛
- نقص نظام ارزشیابی و نظارت و پایش فرایندها و فعالیتها و نیز رصد کلان جامع و فراگیر؛
- كمرنگ بودن فرهنگ سازی، حفظ و تقویت اعتماد، تأمین رضایت و جلب مشارکت مردم؛
- عدم توجيه لازم نيروي انساني سلامت، خاصه پزشکان عمومی و متخصص؛
- اجرايي نشدن برنامه تكامل سالهاي اول زندگيEarly Childhood Development))؛
- محاسبه اغلب شاخصهاي بهداشت بر مبناي ميانگين، و نه بر مبناي عوامل اجتماعي سلامت؛
- توجه ناكافي به تحقيقات نظام سلامت (Health System Research)؛
- توجه ناكافي به تأمين و توسعه فناوريهاي مناسب (به جاي فناوريهاي پيچيده و گرانقيمت)؛
- محدوديت تلاش براي كاهش سوانح و حوادث جادهاي؛
- توجه ناكافي به تشويق ازدواج و فرزندآوري و فرزندپروري، به منظور افزايش رشد جمعيت، با كيفيت مطلوب.
کاستیها و چالشهای نظام جاری آموزشی
- ناكافي بودن ارتباط برنامه جاري پزشكي عمومي، با مسائل بومي و نيازهاي جامعه و مناطق مختلف كشور و مهارتهاي مورد نياز آنان؛
- محتوای فعلی آموزشي عمدتاً یک بعدی است و بر درمان متمرکز است. تحول و ارتقای محتوا به صورتی که به صورت چشمگيري بر ارتقاي سلامت و پيشگيري متمركز باشد، ضروری است؛
- آموزشهای جاری عمدتاً سطحی، حافظهای و فاقد ژرفاندیشی و تحلیلگری است؛
- در برنامه جاری به جنبههای علوم پایه و بیولوژی، به اندازه اهمیت، پرداخته نشده؛
- برنامه آموزش پزشكي جاری درمانمحور، و بر درمانهای بستری بیمارستانی تمرکز دارد، در حالی که باید بر ارتقاي سلامت، پيشگيري از بيماريهاي غيرواگير، ساير آموزههاي بهداشتي، درمانهای سرپايی، تكامل سالهاي اوليه زندگي، آموزشهاي ضروري مرتبط با ازدواج بههنگام، همسرداري، فرزندآوري، و تلاش براي افزايش رشد جمعيت و نظاير آن متمرکز باشد؛
- برنامه جاری، عمدتاً اقتباس از برنامههای جوامع غربی و کمتر متأثر از فرهنگ بومی و اسلامی است؛
- پرداختن ناكافي به جنبههای روانشناختی، و غفلت از تعیینکنندههای اجتماعی سلامت؛
- پرداختن محدود به جنبههای اخلاقی و عدم پرداختن به سلامت معنوي؛
آموزش ندادن سطحبندی مراقبتها و خدمات، سطوح ارجاع، و پزشكي خانواده؛ جنبههای بینبخشی و فرابخشی سلامت.