برنامه سلامت خانواده؛ چالش‌ها و راهکارها
در بیست وهفتمین نشست شورای آینده‌نگاری، نظریه پردازی و رصد کلان سلامت در فرهنگستان علوم پزشکی موضوع به‌کارگیری مراقبان سلامت در برنامه سلامت خانواده، چالش‌ها و راهکارهای آن با حضور نمایندگان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در کنار اعضای فرهنگستان و جمعی از دیگر صاحبنظران بررسی شد. به گزارش روابط‌عمومی و امور‌بین‌الملل، در نشست روز پنج‌شنبه 24 اسفندماه 1402 شورای‌آینده‌نگاری، نظریه‌پردازی و رصد کلان سلامت که با حضور رئیس شورا؛ دکتر سیدحسن امامی رضوی و اعضای آن و معاون بهداشت و جمعی از مسئولان معاونت بهداشتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برگزارشد، موضوع اجرای برنامه سلامت خانواده و چالش‌ها و راهکارهای این برنامه مورد بحث و بررسی قرار گرفت.
در این نشست، دکتر حسین فرشیدی معاون بهداشتی وزارت بهداشت در سخنان خود به شرایط کنونی بهداشت در کشور و مسائل مرتبط با آن اشاره کرد و اظهار داشت: طرح مراقبت‌های بهداشتی اولیه PHC همواره برای ما سرمایه عظیمی از دانش و تجربه در ایران بوده است. وی افزود: در بازدیدی که اخیرا از روستا‌های طرح به همراه نمایندگانی از تونس، پاکستان و کنیا داشتیم، متوجه شدیم که حدود یک سوم از جمعیت ۱۵۰۰ نفره یک روستا به عنوان نمونه از اتباع افغانستان بودند و بیشترین خدمات مربوط به واکسیناسیون، تست مالاریا و حتی مراقبت بارداری تا زایمان را این افراد دریافت می‌کردند و از ۲۳ زایمان در آن روستا، ۱۸ مورد مربوط به اتباع افغان بود که برخورداری کامل اتباع افغانستان از خدمات رایگان شبکه بهداشت ما برای مهمانان خارجی جالب و شگفت آور بود. دکتر فرشیدی ادامه داد: با توجه به اهمیت مراقبت‌های بهداشتی اوولیه "PHC" و آثار آن ارزشمند آن، دولت فعلی و وزارت بهداشت، به دنبال توسعه این مدل هستند و در حال حاضر با توجه به عدم پوشش مناسب خدمات سلامت خانواده در سطح شهرها، طرح پزشک خانواده در شهرها برای ما اهمیت دارد و متاسفانه پزشکان ما کوریکولوم درسی مناسب در این زمینه با محتوای آموزشی لازم را نداشته‌اند. معاون بهداشتی وزارت بهداشت خاطرنشان کرد: لذا بهتر است مراقبان سلامت را از کارشناسان حوزه پرستاری یا مامایی در مراکز شهری داشته باشیم که بعد از دو سال طرح آن گونه که پزشکان برنامه‌ریزی می‌کنند، قصد خداحافظی و رفتن به دوره تخصص را نداشته باشد و چنین افرادی، مسئول پیگیری و درمان ساکنان شهرها خواهند بود و"followup" را در حوزه درمان نیز به عهده خواهند داشت. دکتر فرشیدی اذعان داشت: پویش ملی سلامت نشان داد مهمترین مشکل ما در شهرها این است که ارتباط مناسب بین مردم و کادر سلامت شکل نگرفته است و بیماری‌های غیرواگیرمانند؛ دیابت و فشار خون و سایر موارد هم با همین ارتباط باید مدیریت شوند. وی در ادامه افزود: حدود ۴۰۰۰ بهورز و ۶۰۰۰ نیروی بهداشتی در شبکه بهداشتی جذب شده‌اند و در بخش مراقبان سلامت شهری نیز حدود ۵۰۰۰ نفر جذب داشته‌ایم و بیماری‌های دیابت، پرفشاری خون و سرطان‌های قابل پیشگیری از مهمترین مشکلات نظام سلامت به‌شمار می‌رود که عمده این بیماری‌ها در شهرها بروز می‌کند زیرا فرهنگ سلامت را به‌درستی توسعه نداده‌ایم.
در ادامه این نشست دکتر علیپور مشاور فنی معاونت بهداشتی وزارت بهداشت سخنرانی جامعی با موضوع تقویت نظام شبکه بهداشتی ارائه کرد. وی در ابتدا گفت: تقویت، بازسازی و توسعه نظام شبکه بهداشتی مدنظر وزارت بهداشت است که با برنامه‌های راهبردی ارتقای نظام ثبت، تامین منابع پایدار و تمرکز بر سلامت خانواده پیگیری می‌شود و با بازسازی و تجهیز واحدهای شبکه‌های بهداشتی موفق شدیم شرایط بهتری را ایجاد کنیم. وی ادامه داد: از نظر تجهیزات حمل و نقل برای بهورزان تعداد ۵۴۴۲ هزار موتور سیکلت و تعدادی خودروی موردنیاز تامین شد و در توسعه مراقبت‌های سلامت خانواده، تمرکز بر حفظ و ارتقای وضعیت سلامت آحاد شهروندان ایرانی و ارائه خدمات به صورت فعال در شهرهای بالای ۲۰ هزار نفر بوده است. به نحوی که خدماتی که ارائه می‌شود شامل هرگونه خدمات؛ باید با راهنمای مبتنی بر شواهد باشد که این امر طب سنتی را نیز در بر می‌گیرد. وی افزود: اساس این برنامه آن است که هر شهروند ایرانی یک مراقب سلامت و هر خانم ایرانی نیز یک مامای مراقب داشته باشد وهر شهروند و خانواده‌اش، علاوه بر مراقب سلامت سطح اول، یک پزشک خانواده نیز داشته باشند که در صورت نیاز ارجاع به وی انجام شود و در صورت نیاز نیز به سطوح بالاتر ارجاع داده و پیگیری‌ها صورت می‌گیرد.
دکتر علیپور ادامه داد: در سطح جهانی، برنامه‌های سلامت خانواده و پزشکی خانواده، واجد مفهوم و واژه خانواده است و خانواده محوربودن مبنای طرح " توسعه سلامت خانواده " است. وی گفت: در این طرح "مراقب سلامت" به عنوان رکن اصلی است که می‌تواند کارشناس بهداشت یا پرستاری باشد و باید یک کارشناس مامایی نیز در ازای هر بلوک ۳۰۰۰ نفره در نظر گرفته شود و رکن دیگر این برنامه، یک پزشک خانواده با حداقل مدرک پزشکی عمومی و گذراندن آموزش‌های لازم است و در مرکز جامع سلامت دندانپزشک، کارشناسان ناظر، کارشناس سلامت روان، کارشناس تغذیه و دیگر حرفه‌های موردنیاز نیز حضور دارند. دکتر علیپور به پایگاه ارائه خدمات سلامت اشاره کرد و عنوان داشت: در سطوح اولیه ارائه خدمات سلامت، پایگاه‌های سلامت خانواده را خواهیم داشت و سپس با ظرفیت ۴ بلوک از چنین زیرمجموعه‌هایی؛ مرکز خدمات جامعه سلامت را داریم که در آن خدمات تجمیع می‌شوند و تعداد ۴۰ تا ۸۰ هزار نفر را پوشش می‌دهند و در این سطح کارشناسان بهداشت محیط، بهداشت حرفه‌ای و مدیریت سلامت هم جزو برنامه هستند. وی ادامه داد: در اجرای این برنامه، اطلاع رسانی عمومی و توجیه مردم در خصوص برنامه سلامت خانواده بسیار مهم است. دکتر علیپور گفت: تشکیل ستاد راهبری در استان‌ها، شهرستان‌ها و غیره از جمله مسائلی است که باید در نظر گرفته شود و در مجموع در ۲۸ گام باید اجرایی شود تا این الگوی جامع قابلیت ارائه خدمات داشته باشد، چرا که در این سطح شرایط قدری پیچیده‌تر است و تامین منابع ملی پایدار برای این برنامه ضروری است و تاکنون تلاش بر آن بوده است که ظرفیت‌های غیردولتی هم با تمام محدودیت‌ها دیده شود. دکتر علیپورافزود: تاکنون ۵۴ پایگاه سلامت خانواده جدید با جذب ۱۲۷۵ کارشناس مراقب شروع به‌کار کرده و استانداردهای این طرح شامل این است که به ازای هر ۲۰ تا ۴۰ هزار نفر یک پزشک مسئول فنی در شبکه باشد و در سطح عملیاتی نیز پزشک ارجاع در سطح ۲ به ازای هر ۳۰۰۰ نفر و محاسبات سایر هزینه‌ها نیز انجام شده است و با سازمان برنامه بودجه هماهنگی‌هایی جهت تحقق بودجه انجام شده است. وی در خصوص بسته‌های خدمتی گفت: بسته‌های خدمتی نیز باید ویژگی‌های استاندارد داشته باشد و این بسته‌ها به گروه سنی فرد بستگی دارد و هر فرد به محض رسیدن به گروه سنی مدنظر، باید آن را دریافت کند وخدماتی مانند خطرسنجی قلبی-عروقی، غربالگری سرطان‌ها و ..در این مسیر با اطلاع‌رسانی اولیه به خود فرد از چند روز قبل در موعد اعلام شده ارائه خواهند شد. دکتر علیپور بیان داشت: یکی از ارکان اصلی این برنامه، استقرار برنامه یکپارچه سلامت الکترونیک است لذا بلوک‌بندی جغرافیایی بر روی "Health GIS " و انتصاب ۲ مراقب به هر بلوک ۳۰۰۰ نفره، مبنای این روش الکترونیک است. وی گفت: فراخوان و پالایش جمعیتی در مرحله اول آغاز می‌شود و از اطلاعات قبلی سامانه سلامت الکترونیک استفاده می‌شود و با تکمیل نواقص، در نهایت، یک مجموعه اطلاعات کامل تهیه خواهیم کرد و در هر خانواده " سفیر سلامت " نیز خواهیم داشت. وی گفت: برای همه کارکنان در نظام پرداخت مراقبت سلامت، حقوق ثابت دیده شده است و مجموع پرداخت آنها بر اساس عملکرد و تشویقی نیز خواهد بود که بدان افزوده شده است. وی خاطرنشان کرد: برای پزشکان Fee-for-service (FFS) هم علاوه بر این موارد دیده شده است و در صورتی که فرد باتوجه به نظام ارجاع، به پزشکان این طرح ارجاع شود، پرداختی چندین برابر ویزیت معمول را خواهد داشت تا زمانی که این ارتباط ارجاعی تقویت شود. وی بیان داشت: قرارگاه کشوری با ۹ کمیته فنی تاکنون تشکیل شده است و روسای دانشگاه‌ها با ابلاغ وزیر در اجرای این طرح همراهی می‌کنند و شیوه نامه اجرایی در حال بازنگری است، نظام ارجاع الکترونیک در نظر گرفته شده است و از سطوح ۱ به ۲ حدود ۱۵ درصد ارجاع داریم و سهمیه ۳۰ درصدی از ویزیت مراکز دولتی به ارجاعات سطح ۲ و بالاتر در نظر گرفته شده است و آغاز این برنامه در۴ فاز و ۱۹۴ شهر بالای ۲۰ هزار نفر جمعیت و ۶ منطقه از تهران بزرگ با جمعیت کلی ۲۷ میلیون نفر آغاز شده است که در شهرهای فاز ۱ طرح پیشرفت بیشتری داشته‌ایم، اما در شهرهای فاز ۲ و ۳ به علت کمبود منابع، اجرای ضعیف‌تری داشته‌ایم و امیدواریم بر اساس میزان اجرای طرح در دانشگاه‌های علوم پزشکی و با حمایت بیشتر آنها، بتوانیم در سطح کشور، طرح را بهتر پیش ببریم و پاسخ دهی و آموزش نیز در بستر الکترونیک اجرا خواهد شد و در حال حاضر قرار است ۱۰ استان، تحت پوشش کامل برنامه بروند و امیدواریم بتوانیم مابقی استان‌ها را در قالب برون‌سپاری جذب کنیم. دکتر علیپور ادامه داد: برای نظارت بر این برنامه، هر سه روش خوداظهاری، بازدید دانشگاه‌ها از همدیگر، و بازدید از طرف وزارت بهداشت، در نظر گرفته شده است، درنظارت انجام شده، تامین و مدیریت نیروی انسانی کمترین امتیاز را گرفته است که امیدواریم بتوانیم این معضل را برطرف کنیم و در شهرهای بزرگ، متاسفانه کمبود نیروهای مراقب سلامت داریم، به‌عنوان مثال با یک مراقب برای ۱۰ هزار نفر، واقعاً نمی‌توان کاری را در این طرح پیش برد. وی بیان داشت: در سال ۱۴۰۲ نسبت به ۱۴۰۱ با توجه به اجرای نسبی طرح، با وجود آنکه هنوز تا تحقق استاندارد‌ها فاصله داریم، افزایش در بسته‌های خدمات مانند غربالگری سرطان پستان و تومور رحم تا ۱۰ درصد افزایش داشته‌ایم و در شاخص دریافت یک بار خدمت، ۲۵ درصد افزایش داشتیم.
پس از سخنرانی دکتر علیپور در باره برنامه سلامت خانواده اعضای فرهنگستان به طرح دیدگاه‌های خود پیرامون این برنامه پرداختند. دکتر محمدجواد کبیر عضو شورای آینده‌نگاری، نظریه‌پردازی و رصد کلان سلامت در این نشست گفت: حدود ۶۳ درصد بیمه شدگان کشور، تحت پوشش تامین اجتماعی هستند، اجرای یکپارچه این طرح به نظر می‌رسد که قابل تحقق نباشد زیرا بیمه شدگان همگانی بیمه سلامت به خوبی قابل پوشش هستند، اما بیمه تامین اجتماعی تکلیفش روشن نیست. وی افزود: اگر به نظام ارائه خدمت در"PHC" توجه کنیم، به نقش عوامل محیطی مانند سالم‌سازی آب و .. نیز پرداخته می‌شد که در شهرها قابلیت اجرا ندارد. همچنین اگر بخواهیم بر خانواده متمرکز شویم؛ باید در شهرها به اختیارات و خواسته‌های مردم هم با توجه به گستردگی انتخاب‌های آنان در مقایسه با روستا توجه کنیم.
دکتر امیدوار رضایی عضو پیوسته فرهنگستان و عضو شورای آینده‌نگاری نیز ضمن تشکر از سخنان معاون بهداشتی وزارت بهداشت گفت: در نظام جمهوری اسلامی باید همه اقدامات و برنامه‌ها بر اساس سیاست‌های کلی نظام باشد و از ابلاغ سیاست‌های کلی سلامت 10سال می‌گذرد ودر مجمع مصلحت روی آن کار شده است و در بند ۷ این سیاست‌های کلی آمده است که قانون به صورت مصوبات مجلس یا لوایح وزارتی باید زیربنای اصلی هر برنامه‌ای باشد که تاکنون در برنامه سلامت خانواده این نکته دیده نشده است. دکتر رضایی در ادامه سوالاتی را درباره نحوه اجرای طرح و بهره‌گیری از ظرفیت‌های مختلف کشور برای اجرای بهترین برنامه مطرح کرد.
سپس دکتر حسین ملک افضلی عضو پیوسته فرهنگستان و عضو شورای اینده‌نگاری، نظریه‌پردازی و رصد کلان سلامت گفت: باید در شهرها با توجه به سطح بالای تحصیلات مردم، برنامه را به جای مراقب محور بودن، در قالب پزشک محور بودن طراحی کنیم زیرا پزشکان جایگاه والایی برای جلب اعتماد مردم در اجرای این برنامه دارند و مراقبان سلامت زیر نظر پزشکان فعالیت کنند. دکتر ملک افضلی افزود: پیشنهاد بنده تکمیل کار کارشناسی با کمک خبرگان این عرصه و داشتن صبر لازم قبل از آغاز عجولانه برنامه فعلی است که منابع را به‌هدر خواهد داد و این برنامه قرار نیست تمام مشکلات حوزه سلامت یا "PHC" را حل کند و باید منابع مالی و انسانی آن تامین شود و در نگاه حداکثری باید مشکلات انباشته "PHC" در سنوات گذشته را با کمک آن حل کرد.
دکترعلی حائری عضو پیوسته و عضو شورای آینده‌نگاری، نظریه پردازی و رصد کلان سلامت نیز در این نشست گفت: در بحث طب سنتی ما نیاز به کنترل کیفی داریم. توجه کنیم که چون بهورزان آموزش لازم و استاندارد داشته‌اند در "PHC" موفق بودند و اگر استاندارد نباشد مثلا در مقوله استفاده از طب سنتی این مراقبت، مشکل آفرین خواهد بود. وی در بحث جایگاه مراقب سلامت گفت: مراقب سلامت چه پرستار چه پزشک باش نیاز به پایش مستمر سلامت روان دارد وگرنه ورود این افراد به عرصه خانواده‌ها ممکن است به خانواده‌های ایرانی صدمه بزند و باید از نظر روانی مراقبان سلامت خودشان کاملا سالم باشم وگرنه مصداق این بیت خواهد شد که می‌گوید: افسرده دلی، افسرده کند جمعیتی را
دکتر قدیانی عضو پیوسته فرهنگستان نیز تامین مالی و پشتیبانی نیروی انسانی برای این برنامه را دارای اهمیت ویژه‌ای دانست و افزود: باید با همکاری دیگر نهادها و سازمان‌ها و فراهم آوردن زیرساخت‌ها این برنامه عملیاتی شود، زیرا این امر توانی بیش از وزارت بهداشت به تنهایی را می‌طلبد.
دکتر فرشیدی در جمع بندی پایانی خود از دیدگاه‌های مطرح شده اظهار داشت: استفاده از تجربیات ارزشمند استادان حاضر که برخی خود نیز مسئولیت معاونت بهداشتی را داشتند برای ما فرصت مهمی است. در حال حاضر با تاکید وزیر بهداشت برروی مراقبان سلامت به عنوان نیروهای اصلی، به‌کارگیری این نیروها بهتر از پزشکان با روش برون سپاری است که اساساً برای طب جامعه نگر آموزش ندیده‌اند، بلکه در بیمارستان‌ها با رویکرد تخصصی و علم روز آموزش دیده‌اند و واقعیت این است که پزشکان کنونی ما در مدیریت بهداشت عمومی توانایی ندارند و باید ۶ سال آموزش بدهیم تا افراد مناسب این فضای کاری تربیت کنیم. وی گفت: شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر در حال حاضر از ساختار پزشک خانواده و نظام ارجاع بهره‌مند هستند و مراقب سلامت از نظر ما باید در حیطه سواد سلامت آموزش لازم را ببینند و این الزاماً مربوط به دانش تخصصی نیست. زیرا به عنوان نمونه؛ ما جراحان فوق تخصصی داشته‌ایم که با برنامه‌های غربالگری همین مراقبان سلامت، پرفشاری خون آنها مشخص شده است و خودشان دنبال سلامت خود نبودند. وی افزود: بحث سلامت روان برای این مراقبان اولویت دارد و در مراکز سراج با کمک روانشناسان به دنبال تمرکز برروی وجوه اجتماعی سلامت روانی هستیم که اغلب مغفول می‌ماند و برنامه ما آغاز شده است و در 194 شهر و ۶ منطقه حاشیه‌ای تهران، مراقبان ما مشغول کار هستند و راهنماهای این برنامه مختصر و کوتاه است و برای پرفشاری خون و غیره نیاز به اطلاعات تخصصی نداریم. وی ادامه داد: در سال آینده وزارت بهداشت، چندین برنامه مهم شامل تقویت شبکه با رویکرد برنامه سلامت خانواده، جوانی جمعیت، کنترل بیماری‌های غیرواگیر، پویش کنترل سرطان را در اولویت کاری خود دارد.
در این نشست همچنین دکتر فاطمه درخشانی عضو پیوسته و عضو شورای آینده‌نگاری، نظریه‌پردازی و رصد کلان سلامت در بیان دیدگاه خود گفت: در این طرح به بحث پرداخت بیمه‌ها در مقایسه با دوره‌های گذشته که پزشک خانواده را اجرا می‌کردیم کمتر توجه شده است. وی همچنین افزود: در اجرای طرح پزشک خانواده در تجربه‌ای که ما داشتیم، مردم به پزشک عمومی اعتماد کافی نداشتند. اکنون که قرار است مراقب سلامت با مدرک کارشناسی، مسئولیت این برنامه را داشته باشد، باید ببینیم اعتماد مردم تا چه حد است. دیگر اعضای نشست شورای آینده‌نگاری، نظریه‌پردازی و رصد کلان سلامت نیز در این جلسه نکاتی را برای اجرای بهتر برنامه سلامت خانواده گوشزد کردند.
